様式第11号(第12条関係)

三宅村火山ガスに関する指定施設報告書

年　月　日

東京都三宅島三宅村長　あて

届出者　指定施設の住所　　　　　　　　　　　　　　
指定施設の名称　　　　　　　　　　　　　　
指定施設の管理者　　　　　　　　　　印　　
電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　

　三宅村火山ガスに対する安全確保に関する条例施行規則第12条第4項の規定に基づき、指定施設の管理状況について、下記の必要事項を記入の上、届け出ます。

記

　　　年　月　日から　　　年　月　日までの指定施設の管理の状況については、次のとおりです。

1　脱硫装置の保守管理の状況(状況について書ききれない場合には、別に添付してください。)

2　脱硫装置の故障の発生とその対応の状況(状況について書ききれない場合には、別に添付してください。)

3　注意報及び警報が発令された場合において、施設がとった安全対策(安全対策について書ききれない場合には、別に添付してください。)