様式第9号(第10条関係)
三宅村高濃度地区立入届出変更届出書
　　年　　月　　日
　　東京都三宅島三宅村長　　　　あて
届出者
(届出代表者)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	
　三宅村火山ガスに対する安全確保に関する条例第6条第1項第2号イの規定により、高濃度地区への立入りに係る届出の内容の変更について、村長に届け出ます。
場所	変更前	　　三宅村　　　　　番地	
	変更後	　　三宅村　　　　　番地	
日時	変更前	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　時　　分から　　時　　分まで	
	変更後	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　時　　分から　　時　　分まで	
届出対象者	変更前	住所	氏名	電話番号	生年月日	
		　	　	　	　	
届出申請者	変更後	住所	氏名	電話番号	生年月日	
		　	　	　	　	
備考	　	
備考
　1　高感受性者は届出の対象者となっていないので、注意すること。
　2　届出者欄には、届出者(届出代表者)についても記入するとともに、一括して届け出る場合には、全員について記入すること。
　3　目的について変更する場合にあっては、備考欄に記入すること。
　4　高濃度地区に立ち入る場合にあっては、この届出書の写しを持参すること。
　5　届け出た場所以外には、立入らないこと。
　6　届け出た日時を厳守すること。
　7　届け出た場所に注意報及び警報が発令された場合にあっては、二酸化硫黄濃度の段階に応じた行動基準を遵守すること。
　8　届出者が高感受性者となった場合にあっては、速やかに届け出るとともに、届出の必要な目的に係る高濃度地区への立入りを行わないこと。
　9　この届出を行うのに当たっては、変更前の届出内容について記載されている三宅村高濃度地区立入届出書の写しを添付すること。