様式第6号(第9条関係)
三宅村規制区域立入許可変更申請書
　　年　　月　　日
　　東京都三宅島三宅村長　　　　あて
申請者
(申請代表者)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	

　三宅村火山ガスに対する安全確保に関する条例第5条第1項第1号及び第2号並びに第6条第1項第2号ウの規定により、規制区域への立入りに係る許可の内容の変更について、村長の許可を申請します。
区分	変更前	立入禁止区域・危険区域・高濃度地区	
	変更後	立入禁止区域・危険区域・高濃度地区	
場所	変更前	　　三宅村　　　　　番地	
	変更後	　　三宅村　　　　　番地	
日時	変更前	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　時　　分から　　時　　分まで	
	変更後	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　時　　分から　　時　　分まで	
許可対象者	変更前	住所	氏名	電話番号	生年月日	
		　	　	　	　	
許可申請者	変更後	住所	氏名	電話番号	生年月日	
		　	　	　	　	
備考	　	
許可条件	　	
備考
　1　区分欄には、該当するものに○印を付けること。
　2　許可対象者欄及び許可申請者欄には、申請者(申請代表者)についても記入するとともに、一括して申請する場合には、全員について記入すること。
　3　目的について変更する場合にあっては、備考欄に記入すること。
　4　高感受性者が許可申請者にいる揚合にあっては、備考欄に必ずその旨を記入すること。
　5　この申請を行うのに当たっては、変更前の許可の内容について記載されている三宅村規制区域立入許可通知書の写しを添付すること。