様式第4号(第5条関係)

三宅村規制区域立入不許可通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　あて

東京都三宅島三宅村長　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付で申請のあったこのことについては、下記の理由により不許可としたので、通知します。
　なお、不許可の対象とした三宅村規制区域立入許可申請書の写しを添付しますので、突合してください。
不許可理由