様式第2号(第5条関係)

三宅村規制区域立入許可申請書

　　年　　月　　日

　　東京都三宅島三宅村長　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　
(申請代表者)　氏名　印
電話番号　　　　　　　　　　　

　三宅村火山ガスに対する安全確保に関する条例第5条第1項第1号及び第2号並びに第6条第1項第2号ウの規定により、規制区域への立入りについて、村長の許可を申請します。
区分	立入禁止区域・危険区域・高濃度地区	
場所	三宅村　　　　　番地	
日時	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　時　　分から　　時　　分まで	
目的	　	
許可申請者	住所	氏名	電話番号	生年月日	
	　	　	　	　	
備考	　	
備考
　1　区分欄には、該当するものに○印を付けること。
　2　目的欄には、二酸化硫黄濃度の監視及び情報の伝達等具体的に記入すること。
　3　許可申請者欄には、申請者(申請代表者)についても記入するとともに、一括して申請する場合には、全員について記入すること。
　4　高感受性者が許可申請者にいる場合にあっては、備考欄に必ずその旨を記入すること。