様式第1号(第5条関係)

三宅村立入禁止区域立入登録届出書

　　年　　月　　日

　　東京都三宅島三宅村長　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

　三宅村火山ガスに対する安全確保に関する条例第5条第1項第1号の規定により、立入禁止区域への立入りについて、登録を届け出ます。
　なお、この届出による登録のほか、立入禁止区域に立ち入るに際しては、あらかじめ村長の許可を受けます。
生年月日	　	
目的	　	
備考	　	
備考
　1　目的欄には、火山活動の監視、観測、学術研究等具体的に記入すること。
　2　高感受性者が申請者である場合にあっては、備考欄に必ずその旨を記入すること。
　3　立入禁止区域の立入りに当たっては、この届出による登録のほか、個々の立入りについて村長の許可が必要となるので、注意すること。