附則第8条様式第6号(附則第8条関係)

三宅村高濃度地区滞在退去届
年　　月　　日

東京都三宅島三宅村長　様
申請者住所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

　三宅村火山ガスに対する安全確保に関する条例施行規則附則第8条の規定により、高濃度地区における滞在先からの退去を届け出ます。
退去場所	三宅村坪田　　　　　番地	
退去者
氏名　年齢　性別	1	2	
	年齢	　	性別	男・女	年齢	　	性別	男・女	
	3	4	
	年齢	　	性別	男・女	年齢	　	性別	男・女	
退去先住所	　	
連絡先	　	
備考	備品引取希望日
1　　　　　　年　　月　　日　　時
2　　　　　　年　　月　　日　　時	
備考
1　退去者は退去する者全員を記入して下さい。
2　退去先については、立入禁止区域、危険区域、高濃度地区以外の場所で、居住が出来る場所を記入して下さい。
3　連絡先は、必ず連絡がとれる先を記入して下さい。