附則第8条様式第1号(附則第8条関係)

三宅村高濃度地区継続滞在許可申請書

年　　月　　日

東京都三宅島三宅村長　様

申請者住所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

　三宅村火山ガスに対する安全確保に関する条例施行規則附則第8条の規定により、高濃度地区での継続滞在について申請します。
申請場所	東京都三宅島三宅村坪田　　　　　番地	
滞在者
氏名
年齢
性別	1	2	
	年齢	　	性別	男・女	年齢	　	性別	男・女	
	3	4	
	年齢	　	性別	男・女	年齢	　	性別	男・女	
高感受性者	1有　・　無	2有　・　無	3有　・　無	4有　・　無	
避難時の援護	1要　・不要	2要　・不要	3要　・不要	4要　・不要	
滞在者緊急連絡先	　	
備考	　	
備考
　1　滞在者は代表者を含め全員記入して下さい。
　2　高感受性者、19歳未満の者、又は要援護者は申請することができません。
　3　健康診断書、誓約書、合意書(医師の説明実施証明書を添付すること)を添付して下さい。
　4　緊急連絡先は滞在者の中で、必ず連絡がとれる先を記入して下さい。
　※　今回の特例措置は、高濃度地区の規制を解除するものではありませんのでご注意下さい。