附則第6条様式第3号(附則第6条関係)

三宅村高濃度地区一時滞在不許可通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　あて

東京都三宅島三宅村長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付で申請のあったこのことについては、下記のとおり許可しないこととしたので、通知します。

許可しない者	許可しない理由	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

　なお、不許可の対象とした三宅村高濃度地区一時滞在許可申請書の写しを添付しますので、照合して下さい。