附則第6条様式第1号(附則第6条関係)

三宅村高濃度地区一時滞在許可申請書

年　　月　　日

　東京都三宅島三宅村長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　三宅村火山ガスに対する安全確保に関する条例施行規則附則第6条の規定により、高濃度地区での一時滞在について申請します。
一時滞在　申請場所	　	
一時滞在者
氏名
年齢
性別	1	2	
	年齢	　	性別	男・女	年齢	　	性別	男・女	
	3	4	
	年齢	　	性別	男・女	年齢	　	性別	男・女	
高感受性者	1　有・無	2　有・無	3　有・無	4　有・無	
避難時の援護	1　要・不要	2　要・不要	3　要・不要	4　要・不要	
一時滞在期間	年　　月　　日　　から　　　　　　年　　月　　日	
退去先住所	　	
一時滞在者緊急連絡先	　	
備考	　	
備考
1　一時滞在者は代表者を含め全員記入して下さい。
2　高感受性者、19歳未満の者、又は要援護者は申請することができません。
3　退去先については、立入禁止区域、危険区域、高濃度地区以外の場所で、居住が出来る場所を記入して下さい。
4　健康診断書、誓約書、合意書(医師の説明実施証明書を添付すること)を添付して下さい。
5　緊急連絡先は一時滞在者の中で、必ず連絡がとれる先を記入して下さい。