附則第5条様式第5号(附則第5条関係)

合意書

　私は、医師　　　　　　　　　　より、
　現在予想される二酸化硫黄の健康影響及び防御方法について十分に説明を受け理解し、一時滞在することとしました。

東京都三宅島三宅村長　　　　様

年　　月　　日　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

※　滞在者が未成年者の場合は保護者の氏名を付記してください。

※　医師が作成する「説明実施証明書」を添付して下さい。