附則第4条様式第4号(附則第4条関係)

年　　月　　日

　東京都三宅島三宅村長　様

誓約書

1　三宅村高濃度地区一時滞在許可通知書の許可期間及び内容を順守します。

2　三宅村高濃度地区一時滞在を行うにあたり、避難警報が発令された場合には、安全な場所に避難します。

3　三宅村高濃度地区一時滞在の許可期間が満了したら、　　　　　　　　　　　　　　　　番地に退去いたします。

4　一時滞在の概ね30日目及び一時滞在が終了した直後に健康診断を受診します。

5　高濃度区域内において、ホテル、旅館、簡易宿泊所及び商店等の営業行為は行いません。

6　一時滞在を行うにあたり、三宅村長の指示に従います。

　以上の誓約を遵守しなかったときは、条例及び規則の定めるところにより過料処分を受けても異議はありません。
　また、火山ガスを原因とする健康被害が生じても、三宅村に対して損害賠償等の請求はいたしません。

一時滞在代表者　　氏名　　　　　　　　　　印

　　　　滞在者　　氏名　　　　　　　　　　印

　　　　滞在者　　氏名　　　　　　　　　　印

　　　　滞在者　　氏名　　　　　　　　　　印　保護者　　　　　　　　　　　　　

　　※　滞在者が未成年者の場合は保護者の氏名を付記してください。