附則第3条様式第2号(附則第3条関係)

三宅村高濃度地区一時滞在許可通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　あて

東京都三宅島三宅村長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったこのことについて、下記のとおり許可したので通知します。

記
区分	高濃度地区	
一時滞在場所	　三宅村　　　　　　　　　　　　　　　番地	
日時	年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日　まで	
許可滞在者氏名	　	　	
	　	　	
滞在者緊急連絡先	　	
備考	　	

備考
1　許可を受けた場所以外には、一時滞在をしないで下さい。
2　許可を受けた期間を厳守して下さい。
3　許可を受けた場所で注意報及び警報が発令された場合にあっては、二酸化硫黄濃度の各段階に応じた行動基準を順守し、村長の指示に従って下さい。