附則様式第4号(附則第2条関係)
年　　月　　日

東京都三宅島三宅村長　様

誓約書

1　三宅村高濃度地区一時滞在許可通知書の許可期間及び内容を順守します。

2　三宅村高濃度地区一時滞在を行うにあたり、避難警報が発令された場合には、安全な場所に避難します。

3　三宅村高濃度地区一時滞在の許可期間が満了したら、　　　　　　　　　　　　　　　　番地に退去いたします。

4　高濃度区域内において、ホテル、旅館、簡易宿泊所及び商店等の営業行為は行いません。

5　一時滞在を行うにあたり、三宅村長の指示に従います。

　　　一時滞在代表者　　氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　　滞在者　　氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　　滞在者　　氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　　滞在者　　氏名　　　　　　　　　　印